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MIPET Application Form - 8th Edition 2017

MIPET FORM A �Modello A

Your Personal Data

First Name / Nome

Family Name / Cognome

Please Women should use their Name before Marriage Per le donne indicare il cognome da nubile
Born Location (Town, Country) / Luogo di Nascita (Citta', Nazione)
Bord Date / Data di Nascita
Citizenship / cittadinanza
Gender (i.e. Male / Female) / Uomo o Donna
ID DOCUMENT, Number and Issue Location and/or Fiscal Code / Documento Tipo, Numero e data di rilascio oppure CODICE FISCALE
Actually Living at the following address / Residente all'Indirizzo
Town / Citta'
ZIP Code / CAP
Country / Nazione
Phone / Telefono
Mobile / Cellulare

Email / Posta Elettronica

Request to be admitted to Master of II Level in Master Industrial Plant Engineering and Technologies, MIPET 2016 / Richiedo di Essere ammesso al Master universitario di II livello in Impiantistica industriale MIPET 2016

I declare to posses the following states and titles in compliance with art.46 of DPR 28 December 2000 n.445 related to declarations substitutive of certificate / A tal fine dichiaro, ai sensi dell�art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445, in materia di dichiarazioni sostitutive di certificazione di essere in possesso del/i seguenti titolo/i di studio
To have the following High School Degree / di essere in possesso del seguente diploma di scuola media superiore)
High School Name, Town & Country / Nome della Scuola Superiore, Citta' e Nazione
High School Completion Date / Data di Completamento della Scuola Superiore
High School Grade obtained and Maximum Possible Grade (i.e. 56 / 60) / Voto conseguito nella Scuola Superiore e Massimo Voto Possible /
To have the obtained the Following University Degree / di essere in possesso del seguente Titolo di Studio Universitario
University Name, Town and Country / Nome dell'Universita', Citta' e Nazione
University Completion Date / Data di Complemtamento dell'Universita'
University Grade obtained and Maximum Possible Grade (i.e. 110 laude / 110 ) / Voto conseguito all'Universita' /
University Degree in Engineering / Diploma di Laurea in Ingegneria conseguito secondo l�ordinamento previgente:
Mechanical
Industrial
Chemical
Electric
Civil
Energy
Naval
Management
Environmental
Automation
Electronics
>Other
Other Other University Degree Please specify Subject, Type and Class / Altro Titolo universitario prego specificare (i.e. Physics, DM509/1999, 201):



OR I obtained the following Degree in a foreign University already declared equivalent to the Italian University Degree, in this case it is necessary to include the certificate of equivalent value provided in term of Rector certificate / OPPURE Io posseggo il seguente titolo di studio conseguito presso un�Universit� straniera gi� dichiarato equipollente alla laurea, in questo secondo caso indicare anche il provvedimento con il quale � stata dichiarata l�equipollenza. ovvero decreto Rettorale che ha dichiarato l�equipollenza)

OR I obtained the following degree in Foreign University Io possiedo il seguente titolo di studio conseguito presso un�Universit� straniera
Degree in / Laurea in
Type (Master Science, Bachelor Science, etc.) / Tipo
University / Universita'
Town and Country / Citta' e Nazione
Date / Data
Grade Obtained / Maximum Possible Grade / Minimum Possible Grade / Max /
Please indicate the effective regular duration of the course Specificare gli anni di durata prevista del corso e non quelli effettivamente impiegati dal candidato
Duration of the Degree in term of legal years /Anni legali di durata del corso
Number of Scholastic Years required to be admitted to the course / Anni scolastici complessivi richiesti per l�ammissione al Corso Specify
TiTitled requested to be admitted (e.g. High School Degree) / Titolo di accesso richiesto per l�ammissione al corso
Attach to this form the following items or be committed to deliver immediately after successful enrollment in the Course based on positive Selection Results (Allega o si impegna a fornirli appena completata la selezione in caso di successo)
  • University Degree Certificate Translated and Legally Certified by proper Italian diplomatic or consolar representative in the original Country where the title was obtained (titolo di studio tradotto e legalizzato dalla competente rappresentanza diplomatica o consolare italiana del paese in cui � stato conseguito il titolo)
  • Value Declaration of the University Degree Certificate provided by proper Italian diplomatic or consolar representative in the original Country where the title was obtained ( �dichiarazione di valore� del titolo di studio resa dalla stessa rappresentanza.)
    • c) To posess the following other titles or degrees di essere in possesso dei seguenti altri titoli di studio in 1)
    C.1)
    obtained from / conseguito presso
    in date / in data
    C.2)
    obtained from / conseguito presso
    in date / in data
    I certify here to be aware of the penal punitions and fees in case of false declaration within this demand as regulated by Italian Law at art.76 DPR 28 December 2000 n445 related to false in public declarations / Io sottoscritto � consapevole delle sanzioni penali previste dall�art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 per le ipotesi di falsit� in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate In addition, I attach the following Items / Allego
    Please be sure to send all Items in the following Check List / inviate per email tutti i seguenti documenti
  • Curriculum vitae/Resume
  • List of Titles and Scientific Publications / Elenco dei titoli e delle pubblicazioni valutabili per il giudizio di idoneit� con dichiarazione sostitutiva dell�atto di notoriet� (FORM B/ modello B)
  • Photocopy of ID Card / fotocopia di valido documento di identit�, richiesto in caso di modulo trasmesso per posta/fax laddove consentito dal bando
  • University Degree Certificate Translated and Certified by Italian Embassy or Consulate - Please note that this document could be provided even after the Completion of the Selection Process in case of successful enrollment in the MIPET Master Program/ Titolo di studio tradotto e legalizzato dalla competente rappresentanza diplomatica o consolare italiana del paese in cui � stato conseguito il titolo richiesto per titoli di studio conseguiti all�estero
  • Value Declaration provided by Italian Embassy or Consulate - Please note that this document could be provided even after the Completion of the Selection Process in case of successful enrollment in the MIPET Master Program / �Dichiarazione di valore� del titolo di studio resa dalla stessa rappresentanza richiesto per titoli di studio conseguiti all�estero
    • Place and Date of Accettance / Luogo e Data di Conferma

    I hereby Confirm and Certify my Statements / Io qui Confermo e dichiaro veritiere le mie dichiarazioni

    In addition the Candidate authorize to use all the above data for any use the University shall decide in compliance with Italian Laws (as stated in the following paragraphs in Italian)

    Informativa per gli studenti dell�Universit� degli Studi di Genova
    (decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 � Codice in materia di protezione dei dati personali, detto d�ora in avanti per brevit� Codice)
    FINALITA� E MODALITA� DEL TRATTAMENTO
    I dati da Lei forniti all�atto dell�iscrizione, costituiscono oggetto di trattamento da parte dell�Universit� degli Studi di Genova e delle strutture amministrative nelle quali essa di articola. I dati saranno trattati esclusivamente per lo svolgimento delle attivit� istituzionali e nel rigoroso rispetto del principi generali di trasparenza, correttezza e non eccedenza di cui all�art. 11 del Codice e delle norme e delle disposizioni interne di attuazione (in particolare ai sensi del D.R. n. 198 del 11.07.2001 recante �Regolamento in materia di trattamento, comunicazione, e diffusione dei dati personali� e del D.R. n. 165 del 12.04.2006 recante �Regolamento per il trattamento dei dati sensibili e giudiziari in attuazione del D.lgs. 196/2003�).
    Il trattamento dei dati avverr� mediante strumenti idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza e, di norma, sar� effettuato anche attraverso strumenti elettronici atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. Le modalit� di trattamento dei dati possono prevedere l'impiego di sistemi informativi e di strumenti automatici idonei a collegare i dati stessi anche a dati di altri soggetti, in base a criteri qualitativi, quantitativi e temporali, ricorrenti e/o definibili di volta in volta.
    FLUSSO DEI DATI
    Il trattamento dei Suoi dati personali si uniforma alle disposizioni del Codice ed, in particolare, degli artt. 18 e 19 dello stesso. In particolare, gli stessi possono essere comunicati a:
    Amministrazioni certificanti, in sede di controllo delle dichiarazioni sostitutive rese ai fini del D.P.R. n. 445/2000;
    Enti, aziende pubbliche e private e studi professionali, ai soli fini dell�orientamento ed inserimento nel mondo del lavoro, salvo esplicita richiesta in senso contrario degli interessati, da indirizzare a DIPARTIMENTO GESTIONE E FORMAZIONE STUDENTI, via Bensa 1, 16123 � GENOVA (Art. 24 - Disposizioni comuni, transitorie e finali, comma 5 del Regolamento di Ateneo per gli Studenti);
    Ministero degli Affari esteri, Questure, Ambasciate, Procura della Repubblica, relativamente a permessi di soggiorno o al riconoscimento di particolari status; Comune di Genova, Regione Liguria, loro enti di gestione ed altri istituti, per favorire � in particolare � la mobilit� degli studenti, effettuare la valutazione dei benefici economici, l�assegnazione di alloggi, il reperimento di soluzioni abitative per gli studenti;
    Autorit� giudiziaria e forze di polizia;
    Altri soggetti pubblici o privati ai quali l�Ateneo affida dei servizi di propria competenza in outsourcing.
    NATURA DEI DATI
    La natura del conferimento dei dati personali � obbligatoria, ad eccezione della comunicazione ad Enti, aziende pubbliche e private e studi professionali, ai soli fini dell�orientamento ed inserimento nel mondo del lavoro. L�eventuale rifiuto comporta l�impossibilit� di svolgere le operazioni necessarie ad instaurare il rapporto tra studente e Ateneo. Il rifiuto rende, inoltre, impossibile all�Universit� la corretta gestione amministrativa e didattica delle carriere degli studenti necessaria per eseguire gli adempimenti imposti dalla legge.
    SOGGETTI DEL TRATTAMENTO
    Il titolare dei dati da Lei forniti � l�Universit� degli Studi di Genova, con sede in via Balbi 5, nella persona del legale rappresentante. I responsabili per il trattamento dei dati personali sono individuati nei responsabili delle diverse strutture amministrative, didattiche, di ricerca, e di servizio. I nominativi dei responsabili delle suddette strutture sono reperibili nel sito internet www.unige.it.
    DIRITTI DELL�INTERESSATO
    In relazione ai predetti trattamenti, il sottoscritto ha facolt� di esercitare i diritti di cui all'art. 7 del Codice.

    Per presa lettura di quanto precede

    Place and Date of Authorization / Luogo e Data di Autorizzazione

    I authorize the use of all data by Genoa University in compliance with Italian Laws / Io autorizzo l'uso di tutti i dati da parte dell'Universita' di Genova in conformita' con le leggi Italiane

    MIPET FORM B �Modello B

    DECLARATION OF CONFORMITY TO THE ORIGINAL OF THE ATTACHED COPIES, DECLARATIONS ND DOCUMENTS / DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL�ATTO DI NOTORIETA� ai sensi dell�art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445



    I am aware of the legal punitions and fees defined in Italian LAW art.76 DPR 28/12/2000 n445 for false declaration in this demand/forms (Il sottoscritto � consapevole delle sanzioni penali previste dall�art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 per le ipotesi di falsit� in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate).

    I DELCARE THAT / DICHIARO

    The following documents and copies attached and included in this demand for MIPET are correct, true and consistent with the originals (Che i documenti presentati e di seguito elencati sono in copia conforme all�originale):
  • Demand - MODELLO A for MIPET (Mastering Industrial Plant Engineering & Technologies)
  • List of Titles and Scientific Publications (Elenco dei titoli e delle pubblicazioni valutabili per il giudizio di idoneit� con dichiarazione sostitutiva dell�atto di notoriet� FORM B/ modello B) -MODELLO B
  • Curriculum vitae/Resume
  • Photocopy of ID Card (fotocopia di valido documento di identit�, richiesto in caso di modulo trasmesso per posta/fax laddove consentito dal bando)
  • University Degree Certificate Translated and Certified by Italian Embassy or Consulate (titolo di studio tradotto e legalizzato dalla competente rappresentanza diplomatica o consolare italiana del paese in cui � stato conseguito il titolo richiesto per titoli di studio conseguiti all�estero) - Please note that this document could be provided even after the Completion of the Selection Process in case of successful enrollment in the MIPET Master Program
  • Value Declaration provided by Italian Embassy or Consulate (�dichiarazione di valore� del titolo di studio resa dalla stessa rappresentanza richiesto per titoli di studio conseguiti all�estero) - Please note that this document could be provided even after the Completion of the Selection Process in case of successful enrollment in the MIPET Master Program
    • Place and Date of Conformity Declaration / Luogo e Data della Dichiarazione di Conformita'

    I confirm the above declarations / Io confermo le precedenti dichiarazioni


    MIPET Scholarship Application Form

    I apply to obtain a scholarship covering part or the entire amount of the Master tuition fees / Io sottopongo la mia candidatura per ottenere una borsa che copra in parte o in toto le tasse del Master

    Place and Date of Conformity Declaration / Luogo e Data della Dichiarazione di Conformita'

    I confirm the above request / Io confermo la precedente richiesta


    How do you was informed of MIPET:
    University Google Alma Laurea Monster
    Linkedin Facebook Other Web Company
    Alumni Friend Teacher Brochure
    Meeting Newspaper Radio TV

    I authorize DIME University of Genoa to use all these data in conformity with Italian regulation for the MIPET application / Si Autorizza al trattamento dei dati inseriti ai sensi del D. L. 30 giugno 2003 n. 196 e all�utilizzo del materiale qui fornito per l'iscrizione al MIPET

    Copyright (c) 2014-2015 Simulation Team, University of Genoa

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